La sesión aborda la definición del paciente en prevención secundaria, la importancia de su manejo tanto en fase aguda como en el medio extrahospitalario, los niveles objetivo de c-LDL según el perfil del paciente y el uso actual y futuro de los iPCSK9.

En el marco del III Congreso Virtual de la Sociedad Española de Cardiología celebrado entre el 18 y 22 de febrero de 2019, se desarrolló un nuevo ‘Cardiofighters’ centrado en valorar el abordaje del riesgo cardiovascular (RCV) en el paciente en prevención secundaria. Con la Dra. Almudena Castro como moderadora, está sesión contó con los ‘cardiofighters’: Dr. Esteban López de Sá (Hospital Universitario La Paz), Dr. Vicente Arrarte (Hospital General U. de Alicante) y el Dr. Xavier Garcia-Moll (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau).

Según datos del estudio EUROASPIRE V el control actual del colesterol-LDL (c-LDL) en España, tanto en prevención primaria como secundaria, es bastante deficitario. Varios son los motivos que podrían explicar esta situación y que se debaten a lo largo de esta sesión.

Por un lado, la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular debe iniciarse al producirse el episodio agudo. Es en este momento, donde la motivación del paciente es máxima y el clínico tiene claros los objetivos terapéuticos que deben establecerse. Es importante que el Sistema Nacional de Salud (SNS) permita una correcta y organizada atención a estos enfermos velando por las transiciones del medio hospitalario y extrahospitalario donde la comunicación entre profesionales es vital para que no se queden aspectos de prevención secundaria sin pautar. Esta comunicación debe ser bidireccional e incluso el medico de atención primaria debe velar por derivar a aquellos pacientes con enfermedad CV ante determinados niveles de c-LDL.

En cuanto al perfil del paciente en prevención secundaria, la comunidad médica debe ir más allá del paciente que ha sufrido un síndrome coronario agudo y debe considerar también al paciente con enfermedad arterial periférica que ha sufrido un ictus o un paciente revascularizado que nunca ha tenido un infarto o un ictus. Además, el control de los niveles de c-LDL debe estar relacionado con el RCV del paciente; los objetivos comunes de c-LDL<70 mg/dL deben ser aún más agresivos según el número de eventos cardiovasculares.

En cuanto al uso de los iPCSK9, hasta la fecha se conoce el efecto que tiene en la reducción en outcomes pero no hay disponible datos para el impacto en la disminución en tasas de mortalidad debido a que estamos ante un seguimiento corto que precisa de mayor tiempo para evaluar este impacto. En la actualidad, aunque hay un amplio debate sobre su coste/efectividad, la realidad es que se están pautando pocos iPCSK9 respecto a las estimaciones previstas. Entre las barreras principales para su uso, los ‘Cardiofighters’ señalan que no se selecciona bien el paciente candidato, los exigentes trámites administrativos para su prescripción y la presión indirecta que la administración ejerce sobre los profesionales sanitarios que, en ocasiones, conlleva que éstos limiten su prescripción pensando que no están siendo sostenibles con el SNS. Por último, aunque en el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) no se especifica, en algunos centros se requiere que el paciente esté tratado previamente con ezetimiba, lo que conlleva en ocasiones a que el paciente presente valores no controlados de c-LDL, pero no superiores a 100 mg/dL como para introducir iPCSK9.

La última parte de la sesión concluye con la adopción de una estrategia futura que debe darse en torno al uso de los iPCSK9 para que éstos ocupen el lugar que les corresponde en la disminución del riesgo de hipercolesterolemia. La estrategia futura ideal debería pasar por la retirada del IPT dejando al clínico la prescripción del fármaco en base a los resultados de los ensayos clínicos. Así, se deberían adoptar estrategias que se están desarrollando en otros países donde el control de la prescripción no está asociado al gasto sino a los resultados y, por tanto, a los objetivos de tratamiento, junto con una visión no cortoplacista de los resultados, el gasto farmacéutico y la implicación del paciente en la elección terapéutica.

REFERENCIAS
Cardiofighters: ¿estamos optimizando el control del riesgo en el paciente en prevención secundaria? Accessed March 7, 2019.