En pacientes con enfermedad arterial coronaria e ictus isquémico, la reducción del colesterol LDL (cLDL) se relaciona directamente con una disminución de nuevos eventos, mediado por su efecto sobre la carga de aterosclerosis. El ictus es una enfermedad heterogénea con mecanismos fisiopatológicos diversos, pero entre un 10-20% es atribuible a la aterosclerosis. Existen evidencias de que la reducción intensa del cLDL tras un ictus isquémico se asocia con una reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores, de ictus y de muerte.
El European Journal of Internal Medicine ha publicado un meta-análisis sobre el efecto de los iPCSK9 en la prevención del ictus que incluye los subanálisis recientemente publicados de los dos estudios en Fase III aleatorizados de eventos cardiovasculares: FOURIER (incluyó 5.337 pacientes con ictus isquémico, 19% de la muestra) y ODYSSEY (incluyó 944 pacientes con enfermedad cerebrovascular, 5% de la muestra).
El objetivo del estudio fue evidenciar el efecto de los iPCSK9 en la prevención del ictus y conocer si este efecto era similar en pacientes con y sin ictus previo y si tenía relación con el cLDL basal.
De entre los 46.488 pacientes incluidos con evento vascular previo seguidos durante 2,4 años, la mitad fueron asignados a tratamiento con iPCSK9 y la otra mitad a tratamiento hipolipemiante óptimo. En este período se produjeron 330 ictus (0,59 por 100 pacientes-año) en pacientes que recibieron iPCSK9, mientras que en el grupo control la cifra fue de 432 (0.78 por 100 pacientes-año). El HR fue de 0.76 (IC del 95% 0.66-0.88) tanto para el modelo Bayesiano como para el estimador de Paule-Mandel. La reducción del riesgo relativo fue del 26%.
Un meta-análisis demuestra que el tratamiento con iPCSK9 reduce de forma significativa el riesgo de ictus en pacientes con y sin ictus previo, independientemente de los niveles basales de cLDL
El efecto beneficioso fue similar tanto en los pacientes que habían sufrido un ictus previo como en los que no (P de interacción: 0.097). El efecto fue también similar entre los pacientes con cLDL basal inferior a 80 mg/dL como a los tenían un cLDL igual o superior a esta cifra (P de interacción: 0.528).
Del total de ictus durante el periodo de seguimiento, 660 fueron ictus isquémicos (282 en el grupo de iPCSK9 y 378 en el grupo control). Por lo que se refiere a los ictus hemorrágicos, hubo 44 en el grupo de iPCSK9 y 43 en el grupo control.
En los pacientes del estudio, el cLDL basal fue de 93 mg/dL lo que indica un nivel alto y que se consideraría inaceptable según el conocimiento y las recomendaciones actuales en pacientes con un evento previo ocurrido de mediana 3,3 años antes.
A tenor de estos resultados, los autores concluyen que los pacientes tratados con iPCSK9 experimentaron una reducción significativa del riesgo de ictus, tanto si habían sufrido un ictus previo como si no, y que el efecto era independiente de los niveles basales de cLDL.
El riesgo de ictus hemorrágico no se incrementó en el grupo de pacientes tratados con iPCSK9. Además, los autores sugieren que el efecto en pacientes con ictus previo podría haber sido incluso más pronunciado de haber empezado antes el tratamiento, dado que la recurrencia es marcadamente más alta en el post-ictus reciente. No obstante, señalan que se necesitaría investigación adicional para confirmar esta hipótesis.
Como limitaciones cabe destacar que ninguno de los dos estudios tiene poder suficiente para explorar objetivos secundarios ni subanálisis y que ambos difieren en los criterios de inclusión tiempo de seguimiento y variaciones en las definiciones de las comorbilidades.
ReferenciaSagris D, Ntaios G, Georgiopoulos G, Pateras K, Milionis H. Proprotein Convertase Subtilisin-Kexin Type 9 inhibitors and stroke prevention: A meta-analysis [published online ahead of print, 2021 Jan 5].
Eur J Intern Med. 2021;S0953-6205(20)30431-3.
doi:10.1016/j.ejim.2020.11.021
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